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关于村级卫生服务体系建设情况的调研报告

发布时间:2018-05-04 18:09:00

罗雪梅
 
  村卫生室是国家三级医疗卫生服务网的网底,承担着卫生防疫、妇幼保健、健康教育、康复指导等公共卫生功能,是为农民提供基本医疗卫生服务的重要阵地。目前,江阳区已基本形成了区、镇、村三级医疗卫生服务网络框架,但村级卫生服务体系建设仍然较为薄弱,“网底”作用发挥不足。
 
  一、基本情况
 
  全区设有卫生室278个。其中,甲级197个,乙级81个,有乡村医生432人,60岁以上的120人,平均年龄48岁,有执业医师125人,有执业助理医师资格的89人,有乡村医生资格证书的307人。按照各级对村卫生室参与国家基本公共卫生服务十二大项的权重比例为48%,目前全区村卫生室能完成目标任务的35%。村卫生室主要负责村内常见病和多发病的初步诊治、出诊、巡诊、转诊等工作,目前已在村卫生室全面实施基本药物制度。2016年,村医生门诊人次76.52万人次。
 
  二、存在的主要问题:
 
  (一)村级医疗资源布点不均衡
 
  2013年全区实行强村并组后,村卫生室分布不均衡问题凸显。例如,仅通滩镇长河村一个村就有村卫生室10余个,资源过于集中,而部分行政村经过拆镇设街、征地拆迁后,原来的村卫室需升级为社区卫生服务中心,由于找不到合适的执业地点,缺少执业资质以及举办资质,原来的村卫生室面临淘汰,不能正常开展医疗卫生服务。
 
  (二)村卫生室基础条件薄弱
 
  目前,村级卫生室公益性质体现不充分,财政对卫生室建设经费投入不足,村卫生室建设参差不齐,“网底”基础不牢。
 
  一是村卫生室举办主体不明确。278个村卫生室中,就有231所个卫生室是由村医生出资自建的,有50个村卫生室是个人自建、政府补贴方式建设的。承建的乡村医生退出后,村卫生室变更用途或成为私有住房,行政村可能面临无工作阵地的问题,半公半私建设的村卫生也面临产权性质难以界定的问题。
 
  二是村卫生室阵地建设落后。目前,有部分村卫生室是利用自家住房开展业务,业务用房和生活用房不能分开,房屋陈旧老化,无论是用房设置还是房屋面积都不能达标。
 
  三是医疗设施设备欠缺。医疗设施设备由村医生自己购置,多数村卫生室只简单配备听诊器、血压计、体温表,缺少必需的诊断设备,村医生看病凭经验眼看手触,诊疗操作不规范。
 
  (三)乡村医生人才队伍补给严重不足
 
  目前,乡村医生取得职业(助理)医师证214人,仅占乡村医生队伍49.5%,有218人无任何执业资质。乡村医生大都是子承父业、半农半医,学历水平低。目前,尚末建立村医生退出机制,乡村医生养老保险政策长期缺位,“超龄”医生为了生计不愿退出岗位,造成“老的退不掉、新的进不来”,形成青黄不接、年龄“断档”的格局。同时,乡村医生普遍年龄大,又缺少专业知识,服务能力与信息化要求有差距,上面安排下来的公共卫生服务工作“接不住”。
 
  (四)村卫生室基药制度推行难
 
  村卫生室实施国家基本药物制度是国家新医改任务的重要内容之一,一定程度上缓解了农民“看病贵”的问题,但该项政策在村卫室推进困难。一方面,村医生使用基药的积极性不高。因为村医生医疗收入主要依赖于药品差价利润,实施基药制度后药品零差率销售,即使实行补偿政策,村医生收入也大幅减少,部分村医生违规选用非基药作为补充,导致基药制度执行困难。另一方面,群众使用基药的积极性不高。由于纳入基本药物目录中的药物品种少,用药选择范围小,部分基药价格高于药店,部分群众更愿意选择到上级医院就医。
 
  (五)乡村医生收入待遇偏低
 
  乡村医生工作量大、工作艰辛,而收入微薄。一方面,要承担基本医疗任务,半夜出诊是常事,其辛苦不言而喻。另一方面,承担有百余项公共卫生服务事项,需要耗费很多时间和精力,村民行动不便的还要上门服务。村卫生室的主要收入来源有基本医疗业务收入(含基本医疗服务收费和药品收入)、公共卫生补助收入等,这一系列补贴多是按村人口数算,村医生通过工作考核,干得好的年收入三万元左右,而干得不好的仅七八千元,养家糊口都困难。乡村医生是农民身份,处于半医半农状态,收入较低的,需要通过其他渠道增加经济来源,部分村医生就将主要精力放在从医创收上、放在发展农副业上,致使公共卫生工作质量难以保证,难以达到工作要求。
 
  (六)“赤脚医生”缺少养老保障
 
  上世纪70年代从医的赤脚医生已经在65岁以上,有的甚至达80岁。目前,全区600余名“超龄”村医生中,很大部分是过去的“赤脚医生”,他们年轻时不计报酬、爬山越岭、走村串户送医、送药上门,是农民健康的“守护者”。现在还在岗位的,大部分无执业医师资格,主要靠承担公共卫生服务职责得到政府补助,以维持生计。已退出岗位的,缺少经济来源渠道,养老生活过得很艰难。2015年,区财政针对60岁以上村医生,每年工龄给予3.3元的生活补贴,工龄长的每月也只不过几十元。“老无所依、老无所养”、养老缺乏保障,已成为这一特殊群体最担心的问题,他们急切希望政府能健全养老保障体系,以解决后顾之忧。
 
  (七)乡村医生执业风险高
 
  村医生是一个高风险的职业。目前在岗的村医生中,很大一部分人缺少执业资质、缺乏专业知识,在执业行为中存在违规开办诊所、对病人过度医疗、处置病人的经验不足等违规现象,存在潜在医疗纠纷、医疗事故风险。由于村医生收入低,抵御风险和赔偿能力不足,一旦发生医疗赔偿就有可能倾家荡产。
 
  三、对策建议
 
  (一)合理规划布局村卫生室
 
  针对村级调整实际,坚持“全覆盖、不重叠”的原则,重新调整和合理整合农村卫生资源,原则上每个行政村或3000-5000服务人口设置一个镇管村用的集体属性的标准化村卫生室,确保农民群众在15分钟内能就近获得基本医疗卫生服务。对民营资本承办村卫生室的,应严格限定场地、设备、人力等相关要求,建立高标准的卫生室。
 
  (二)明确建设村卫生室主体责任
 
  政府要坚持村卫生室公益性,建立“财政投入为主、镇村投入为辅”的投资建设机制,将村卫生室建设的主体确定为行政村,竣工形成的资产归村集体所有。
 
  一是纳入村级综合服务中心。将卫生室纳入村级综合服务中心,利用现有村两委闲置资产解决办公阵地。
 
  二是购买现有村卫生室阵地。以村委会名义购买现有村卫生室,把产权过户到村委会名下,做到产权明晰,利于流转。
 
  三是经济实力不强的行政村,采取行政村划地、村医出资、政府补贴设备的方式建设村卫生室,按照投资比例明晰产权,消除纠纷隐患。
 
  (三)改善村级医疗卫生服务基础条件
 
  区、镇两级政府要加大政策倾斜、资金投入力度,帮助村卫室改善环境条件。一是建议政府设立村级卫生事业发展基金。基金主要用于农村医疗卫生机构的设施设备改善、人才建设等。二是制定村卫生室日常运行补贴政策。将村卫生室日常运行经费纳入财政预算,对村卫生室办公耗材、交通差旅费等给予适当补贴,充分体现基本医疗卫生服务的公益性质。三是配强基本医疗和预防保健设备。由政府统一购进、统一配置诊查床、听诊器、血压计、身高体重计、出诊箱等基础设备。
 
  (四)推行镇村“一体化”管理运行模式
 
  积极推行镇、村医疗一体化管理,由镇卫生院对村卫生室的人员、技术、业务等实行“一体化”管理。
 
  一是在医技人才管理上,可在镇中心卫生院开展“村医直管”“村医乡派”试点工作,把乡村医生作为镇卫生院的派出人员,采取不占编制的办法,择优聘用取得执业助理医师以上资格的村医,纳入乡镇卫生院人员统一管理,享受镇卫生院临聘人员待遇。
 
  二是在医疗技术提升上,积极探索“村医上挂”、卫生院医生轮流到村医岗位锻炼,促进技术提升。
 
  三是在工作业务上,镇卫生院要加强指导管理,适时开展业务指导培训,规范乡村医生执业行为。重视村卫生室信息化建设,实现镇、村两级医疗资源共享。
 
  (五)实施乡村医生进退机制
 
  建立能进能出、超龄人员退出机制,优化村级医疗卫生队伍结构。
 
  一是制定准入资格。制定出台类似“大学生村官”的激励政策,委培或招录医学院校毕业生到村卫生室工作,力争三至五年内每个村卫生室配备一名医学院校大专以上毕业生。
 
  二是清退无证行医人员。对乡村医生实行任期聘任制,建立乡村医生档案,对其工作、考核、奖惩等情况实行动态管理。对不具备执业资格、不能胜任公共卫生服务工作的乡村医生实行淘汰制度。
 
  三是建立到龄退出机制。参照公职人员退休年龄条件,明确乡村医生退岗年龄,实现村医生队伍的新老更新。
 
  (六)提高乡村医生福利待遇
 
  逐步完善乡村医生福利待遇机制,提高村医生报酬,推动村医生“愿意干”,且“要干好”。
 
  一是提高财政专项补助标准。根据村卫生室医疗服务人口规模区别对待,根据人口数量制定补助标准,对3000人以下的村适度提高财政补助标准。
 
  二是建立绩效考核机制。制定切实可行、操作性强的考核激励办法,对村卫生室进行科学考评,并将考核结果与乡村医生岗位工资发放、岗位聘用挂钩,调动乡村医生积极性。
 
  三是制定业务培训计划。与医学院校联合举办专题培训班,确保乡村医生每年参加免费岗位培训不少于2次,累计培训时间不少于2周。对乡村医生通过学习进修取得中专学历的给予定额补助。
 
  (七)健全乡村医生养老保障体系
 
  建议从三个途径解决乡村医生养老的“后顾之忧”。
 
  一是一次性解决养老保险问题。对于年满65周岁的乡村医生,参照原“民办教师”“代课教师”“超龄村干部”等群体养老保险的解决办法,一次性解决超龄乡村医生的养老保险问题。
 
  二是政府提高生活补助标准。针对超龄乡村医生的养老和生活困难的实际问题,根据从业年限制定补助标准。如按照5年以上10年以下、10年以上20年以下、20年以上的不同工龄段实施阶梯式的补助标准。
 
  三是动员自身购买养老保险。积极宣传动员乡村医生以个体工商户身份参加养老保险,政府补贴一部分,以保证养老保险金及时足额上缴。
 
  (八)加强村卫生室日常运行监管
 
  要充实监管执法力量,制定风险防范机制,规范村医生执业行为,降低村医生职业风险。一方面,要将管理触角向农村延伸。区卫生执法大队要充实力量,切实加大卫生执法力度,重点治理违规乱建、超范围行医等各种违法行为。另一方面,要建立医疗风险防范机制。探索建立基层医疗卫生机构医疗责任保险、村卫生室医疗风险基金,由政府和村医共同筹资建立,为发生医疗纠纷或事故赔偿提供资金保障。
 
  (九)完善基药制度顶层设计
 
  要加强对基药制度的宣传,让群众充分认识基药制度的普惠性,增强使用基药的自觉性。积极向上反映基层在实施基药制度中面临的困难和问题,呼吁上级在制定政策时将药品利润空间更多地让利给村医,并定期对农村基本药物目录进行调整修订。
 
  作者单位:江阳区政协